指南相关信息

• 指南目的：国际眼科理事会（ICO）收集全球糖尿病眼病筛查、评估和治疗指南，旨在减少全球糖尿病相关视力丧失，同时将关键能力纳入ICO课程，促进培训和专业发展，建立公共卫生方法评估框架，加强相关卫生系统建设
• ICO介绍：由全球140多个国家和亚专业会员协会组成，致力于保护和恢复视力
• 照片来源：照片由泛美眼科协会、新加坡眼科研究协会、新加坡国家眼科中心、墨尔本大学提供，可用于指南翻译或改编版本，但不得用于商业目的，使用时需注明来源
• 指南使用权限：鼓励非商业性本地使用时翻译和改编指南，但需注明ICO版权
• 翻译信息：指南有部分语言翻译版本，可在ICO网站获取，有意帮助翻译可联系ICO
• 联系信息：地址为美国加利福尼亚州旧金山范尼斯大道711号445室；传真+1 415 521 1649；电话+1 415 521 1651；邮箱info@icoph.org；网站www.icoph.org

糖尿病视网膜病变概述

• 流行病学
  • 是工作年龄成年人可预防失明的常见原因
  • 病情发展与血糖、血压和血脂控制不佳有关
  • 高资源和低/中资源地区患病率受早期糖尿病诊断人数影响
• 分类
  • 非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）：未发展为新生血管，但可能有其他典型病变，分为轻、中、重度
  • 增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）：最晚期阶段，有视网膜新生血管形成
  • 糖尿病黄斑水肿（DME）：可在任何严重程度的DR中出现，分为无DME、非中心性DME和中心性DME

糖尿病视网膜病变特征

• 非增殖性糖尿病视网膜病变特征
  • 微动脉瘤：孤立、球形、大小不一的红点，可能是新生血管形成的尝试或毛细血管壁结构完整性丧失导致的薄弱点，荧光素血管造影易见
  • 点状出血：与微动脉瘤外观相似但大小不同，常使用“点状出血/微动脉瘤（H/Ma）”术语
  • 斑片状出血：由毛细血管簇阻塞形成，位于视网膜外丛状层，荧光素血管造影可见不掩盖上方毛细血管床
  • 棉絮斑：代表梗死边缘轴浆流积聚的中断轴突肿胀末端，并非DR特有，本身不增加新生血管形成风险
  • 视网膜内微血管异常：小动脉和小静脉之间毛细血管网络广泛闭合后残留的扩张毛细血管，相关特征包括静脉串珠、静脉复制、静脉环和视网膜苍白及白色血管，荧光素血管造影易见
  • 黄斑改变：包括黄斑水肿（细胞外或细胞内水肿，可呈局灶性或弥漫性）和大血管病变，可出现火焰状出血和棉絮斑形成，立体检查或视网膜内渗出可提示黄斑水肿
  • 视盘改变：糖尿病患者偶尔可见视盘肿胀（糖尿病性视乳头病变），通常视力无明显受损
• 增殖性糖尿病视网膜病变特征
  • 视盘新生血管（NVD）：通常起源于视盘或视盘1个视盘直径内的静脉循环，与正常小血管区别在于正常小血管逐渐变细且不返回视盘，而NVD总是返回视盘，可形成混乱网络，环顶部直径大于基部
  • 其他部位新生血管（NVE）：通常发生在健康视网膜和毛细血管阻塞区域边界，不要与视网膜内微血管异常混淆
  • 其他新生血管形成部位：虹膜新生血管（NVI）少见但代表更严重缺血改变，玻璃体切除术后若周边视网膜激光治疗不足，前玻璃体表面可出现新生血管，必要时进行房角镜检查排除前房角新生血管（NVA），其可导致新生血管性青光眼
  • 纤维增殖：增殖性视网膜病变中，新生血管在神经胶质细胞平台上生长

可用评估工具及优缺点

• 直接检眼镜检查
  • 推荐：管理核心方法
  • 优点：便携、廉价
  • 缺点：需散瞳、视野小、灵敏度低、不如散瞳裂隙灯生物显微镜有效、无法回顾性审核
• 间接检眼镜检查
  • 推荐：管理核心方法
  • 优点：便携、视野大、相对廉价
  • 缺点：需散瞳、灵敏度低、不如散瞳裂隙灯生物显微镜有效、无法回顾性审核
• 裂隙灯生物显微镜检查
  • 推荐：管理核心方法
  • 优点：视野大
  • 缺点：需散瞳、不便携、需特殊镜片、无法回顾性审核
• 非散瞳视网膜摄影
  • 推荐：筛查和管理可选方法
  • 优点：视野大、非医学专业人员可使用、80-90%情况无需散瞳、部分可便携、可与计算机连接并长期存储图像、可用于患者教育、可用于评估筛查者表现和分级审核
  • 缺点：相对昂贵、需暗空间最大程度散瞳
• 散瞳非散瞳视网膜摄影
  • 推荐：筛查和管理可选方法
  • 优点：同非散瞳视网膜摄影，散瞳后照片质量更好
  • 缺点：同非散瞳视网膜摄影，需散瞳
• 散瞳视网膜摄影（传统眼底相机）
  • 推荐：筛查和管理可选方法
  • 优点：视野大
  • 缺点：需散瞳、昂贵、强光闪烁使瞳孔长时间收缩
• 荧光素血管造影
  • 推荐：不推荐用于筛查，管理可选方法
  • 优点：评估毛细血管循环的唯一方法
  • 缺点：有创、需评估全身健康状况、昂贵、需散瞳、非医学专业人员无法使用
• 光学相干断层扫描（OCT）
  • 推荐：筛查和管理可选方法
  • 优点：评估黄斑水肿（视网膜增厚和视网膜内水肿）的最佳方法之一
  • 缺点：昂贵、需散瞳、非医学专业人员无法使用

设备

核心/基本设备

• 非散瞳视网膜（眼底）相机（推荐用于筛查）
• 间接检眼镜（筛查可选，全景视野，低放大倍数，需散瞳）
• 与裂隙灯配合使用的非接触双凸间接镜片（90D用于筛查，78D用于更高放大倍数，需散瞳）
• 直接检眼镜（筛查可选，需散瞳）
• 与裂隙灯配合使用的三面接触镜（用于黄斑立体和高分辨率图像评估黄斑水肿，需散瞳）
• 裂隙灯生物显微镜

激光设备

• 目前最常用的激光：532nm倍频Nd:YAG或514nm氩绿激光
• 810nm红外激光或二极管激光（烧伤更深，患者不适率较高，但价格便宜、有效且维护少，推荐在三级/参考中心使用）

推荐在三级/参考中心使用的设备

• 光学相干断层扫描（OCT）
• 荧光素血管造影
• 散瞳视网膜摄影（大视野传统眼底相机）

IAPB标准设备清单

• 国际防盲机构（IAPB）标准清单的在线版本为眼科健康提供者提供适合资源有限环境的眼科护理技术、用品和培训资源信息，需注册登录IAPB.standardlist.org获取

筛查指南

• 筛查方法
  • 视力检查：包括矫正视力、裸眼视力检查等
  • 视网膜检查：直接或间接检眼镜检查、视网膜摄影、OCT扫描等
• 转诊指南
  • 视力低于6/12（20/40）或有症状性视力问题
  • 根据简化国际分类法分类的DR，按相应表格转诊
  • 筛查检查无法获得视力或视网膜检查结果时，转诊至眼科医生

糖尿病视网膜病变筛查流程图

• 收集糖尿病病史、病史、当前用药、生化参数
• 未矫正视力检查
• 视力优于6/12（20/40）：常规复查和评估
• 视力6/12（20/40）或更差：进行检眼镜检查或眼底摄影
• 无DR或轻度非增殖性DR：常规复查
• 中度或重度非增殖性DR、DME、PDR：紧急转诊评估，需优化医疗治疗，控制血糖、高血压和血脂

详细眼科评估

• 初始患者评估
  • 患者病史：糖尿病病程、过去血糖控制、用药、全身病史、眼部病史等
  • 初始体格检查：视力、眼压测量、房角镜检查、裂隙灯生物显微镜检查、眼底检查
  • 眼底检查评估方法：视网膜摄影和散瞳裂隙灯生物显微镜检查是最敏感的方法
• 随访检查
  • 随访病史：视觉症状、血糖状态、全身状态
  • 随访体格检查：视力、眼压测量、房角镜检查、裂隙灯生物显微镜检查、眼底检查
  • 辅助检查（高资源地区）：OCT、眼底摄影、荧光素血管造影
  • 患者教育：告知检查结果和影响，鼓励无DR的糖尿病患者每年进行筛查，教育患者控制血糖、血压和血脂，与全科医生沟通眼部情况，为治疗无效患者提供支持和转诊

评估指标

• 糖尿病视网膜病变（DR）及糖尿病性黄斑水肿（DME）相关失明和视力损害的患病率
• 因DR导致的失明和视力损害的比例
• 已知糖尿病患者上次进行DR眼部检查的情况
• 去年接受DR检查的患者数量
• 去年接受激光和/或抗VEGF治疗/手术的患者数量
• 首次接受全视网膜光凝（PRP）激光治疗的筛查阳性/新诊断的增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）患者数量
• 糖尿病视网膜病变和糖尿病管理系统评估工具（WHO-TADDS）
• 每百万普通人群每年接受激光和/或抗VEGF治疗的患者数量
• 特定区域（医院服务区域、卫生区、地区、国家）糖尿病患者中接受激光和/或抗VEGF治疗的患者数量
• 特定区域（医院服务区域、卫生区、地区、国家）威胁视力的DR患者中接受激光和/或抗VEGF治疗的患者数量

糖尿病视网膜病变治疗

• 高资源地区
  • 优化药物治疗：控制血糖、血压和血脂
  • 无DR、轻度或中度NPDR：按推荐间隔随访，必要时治疗DME
  • 重度NPDR：密切随访，考虑早期全视网膜光凝
  • PDR：全视网膜光凝，抗VEGF注射也是有效治疗方法
• 低/中资源地区：与高资源地区总体相似，首选全视网膜光凝治疗重度NPDR和PDR
• 全视网膜光凝（PRP）
  • 治疗前与患者讨论：多次随访和补充激光治疗、降低视力丧失风险、可能出现玻璃体出血、影响视力等
  • 光凝透镜：三镜Goldmann接触镜、新型广角接触镜、广角间接检眼镜透镜
  • 光凝技术：散瞳、局部麻醉，设置激光参数，避免黄斑区和视网膜牵引区，根据病情调整治疗

PRP技术

• 治疗方式
  • 若使用裂隙灯PRP患者焦虑和疼痛明显，可在手术室使用球后/眼球筋膜下麻醉进行间接PRP
  • 眼球筋膜下麻醉的间接PRP可使巩膜激光应用至锯齿缘后缘
• 治疗范式变化
  • 传统长脉冲持续时间PRP治疗已改变，新的短脉冲设置、图案扫描激光和激光烧伤组织相互作用新概念使全球激光从业者改变PRP治疗范式
  • 短脉冲PRP激光治疗比传统100ms长脉冲治疗产生更少激光烧伤疤痕、对视野损伤更小、对视网膜损伤更小
• 愈合反应
  • 20ms烧伤的体内效应在动物研究中得到证实，短脉冲20ms产生阈值ETDRS型PRP烧伤所需能量密度低于传统100ms脉冲持续时间
  • 短脉冲烧伤有光感受器填充激光损伤部位，随时间产生愈合反应，6个月时20ms激光烧伤尺寸减小且无重叠激光疤痕
  • 可见终点激光PRP优选20ms曝光时间，应根据患者个体和激光反应调整曝光时间，亚阈值PRP治疗PDR无效且有出血并发症风险
• PRP激光设置
  • 脉冲持续时间和光斑大小：使用400μm视网膜光斑大小，较小光斑可能导致过高能量密度和Bruch膜破裂风险，激光烧伤愈合后最终光斑可能变小，患者需更多PRP治疗
  • 激光烧伤间距：轻度和中度PDR激光烧伤间距为1个烧伤宽度，重度PDR、牵引性视网膜脱离（TRD）和玻璃体出血可将间距减小至0.5个烧伤宽度
  • 激光烧伤强度：激光医生应使视网膜激光应用后达到勉强可见的灰/白色烧伤反应作为指定阈值，且20ms激光烧伤强度在视网膜应用后1分钟内会增加
  • 视网膜表面覆盖：应使用激光接触镜尽可能将PRP应用至周边视网膜，直至锯齿缘，因为PDR视网膜缺血主要区域在远周边视网膜，缺血半暗带可能在赤道前区域
• 初始PRP激光策略
  • 早期PDR：2周内完成初始PRP，必要时分次进行（1200-1800次烧伤ETDRS策略），若使用20ms短脉冲激光，适当增加激光烧伤数量，约2400-3500次烧伤，非孕妇患者4个月后复查
  • 中度PDR/高风险PDR：2周内完成初始PRP，必要时分次进行（2000-2500次烧伤ETDRS策略），若使用20ms短脉冲激光，增加激光烧伤数量，约4000-5000次烧伤，4周内完成完整PRP治疗，初始阶段增加激光光斑数量，非孕妇患者3个月复查，血糖控制不佳患者缩短复查间隔
  • 重度PDR/高风险PDR：2-3次治疗，3-4周内完成周边视网膜全PRP覆盖（3000次烧伤ETDRS），若使用20ms短脉冲激光，适当增加激光烧伤数量，约5500-6000次烧伤，4周内完成完整PRP治疗，初始阶段增加激光光斑数量

糖尿病黄斑水肿治疗

• 高资源地区
  • 优化药物治疗：控制血糖、血压和血脂
  • 非中心性DME：观察或考虑对威胁黄斑中心的微动脉瘤进行局部激光治疗
  • 中心性DME伴良好视力：三种治疗选择正在临床试验评估中
  • 中心性DME伴视力丧失：玻璃体内注射抗VEGF药物
  • DME伴增殖性DR：考虑玻璃体内抗VEGF单药治疗
  • 玻璃体黄斑牵引或视网膜前膜：考虑行玻璃体切除术
• 低/中资源地区：与高资源地区总体相似，无抗VEGF药物或无法每月随访时首选局部激光治疗
• 激光技术：改良ETDRS指南推荐局部激光治疗微动脉瘤和格栅激光治疗黄斑区弥漫性渗漏和局灶性无灌注区

玻璃体内注射推荐操作

• 注射场所：可在办公室或手术室进行
• 双侧注射：每只眼睛注射视为单独操作，使用单独的部位准备、注射器、针头和不同批次药物等
• 手套：可使用无菌或非无菌手套
• 交谈和口罩使用：注射准备和操作过程中建议尽量少说话或使用手术口罩
• 聚维酮碘应用：注射前最后将5-10%聚维酮碘应用于预期注射部位，也可应用于眼睑边缘和睫毛，应用后至注射完成前睫毛和睑缘不得接触注射部位
• 局部麻醉：应用局部麻醉剂以减轻患者不适
• 注射部位：在眼球赤道部的睫状体平坦部，角膜缘后3.5-4.0mm处，水平和垂直直肌之间注射，象限选择应考虑患者具体情况和注射医生偏好，多数情况下垂直注射方法方便且首选
• 针头规格和长度：抗VEGF药物或非粘性溶液一般首选30号或更小针头，混悬液（如类固醇）和高粘度溶液可考虑较大孔径针头，针头长度应为5/8英寸（18mm）或更短，但要足够长以完全穿透睫状体平坦部
• 操作流程
  1. 注射准备和操作过程中使用手术口罩或患者和医护人员尽量少说话
  2. 进行操作暂停以确认患者、药物和注射侧别
  3. 在眼表应用液体麻醉剂滴剂
  4. （可选）在睫毛和睑缘应用聚维酮碘（多数用10%）
  5. 将眼睑从预期注射部位拉开
  6. 注射前至少30秒在结膜表面（包括预期注射部位）应用聚维酮碘（多数用5%）
  7. 若额外应用麻醉剂，注射前立即在预期注射部位重新应用聚维酮碘（多数用5%）
  8. 在角膜缘后3.5-4.0mm处，垂直和水平直肌之间垂直插入针头至巩膜

抗VEGF治疗决策树

• 初始注射后1个月评估
• DME改善：不注射，1个月后复查
• DME未改善：重新注射，1个月后复查
• DME恶化或复发：加倍随访间隔至4个月

玻璃体切除术指征

• 持续1-3个月或更长时间的严重玻璃体出血未自行吸收
• 广泛PRP治疗后仍持续的晚期活动性增殖性DR
• 近期发生的牵引性黄斑脱离
• 牵引-孔源性视网膜脱离
• 牵引性黄斑水肿或累及黄斑的视网膜前膜

特殊情况下糖尿病视网膜病变的管理

• 妊娠
  • 孕前糖尿病患者计划妊娠时应进行DR评估
  • 早期妊娠高HbA1c患者应优化血糖控制并进行视网膜评估
  • DR不是阴道分娩的禁忌证
• 白内障管理
  • 轻度白内障：仔细评估DR状态
  • 中度白内障：治疗严重NPDR和DME后考虑白内障手术
  • 重度至晚期白内障：考虑早期白内障手术，发现DME时可在术前、术中或术后进行抗VEGF治疗